Rozhovor se Štěpánem Holubem Téma vydání Štěpán Holub: „Sporů ve zdravotnictví přibývá. A to na všech frontách.“ Oblast zdravotnického nebo také medicínského práva nabývá v poslední době na významu. Charakter vztahu mezi lékařem či zdravotnickým zařízením a pacientem se totiž zásadně mění – do značné míry se zrovnoprávňuje. Jako pacienti dnes máme v otázkách vlastní léčby mnohem silnější slovo než dříve. Lékaři a zdravotnická zařízení zase nesou větší odpovědnost. O tom, co všechno to s sebou přináší, jsme hovořili se Štěpánem Holubem, advokátem a partnerem kanceláře Holubová advokáti. A jaké možnosti mají příbuzní pacienta, který zaviněním lékaře zemře? Prokáže-li se, že ke smrti došlo skutečně v příčinné souvislosti s péčí, která nebyla poskytnuta na náležité odborné úrovni, mají osoby blízké právo na kompenzaci za tzv. duševní útrapy. Výše náhrady se určuje obtížně, žádná pevná částka již závazně stanovena není. Je třeba zabývat se konkrétními rodinnými poměry, blízkostí a intenzitou vztahů v rodině, ale také okolnostmi, za kterých ke smrti došlo. Poskytnutá újma by následně měla plně vyvažovat utrpení. Budeme se zpravidla bavit o statisících korun. V určitých situacích mají právo na zadostiučinění nejen příbuzní, ale všichni, kdo způsobenou újmu důvodně pociťují jako osobní neštěstí, které nelze jinak odčinit. Jak se do výší náhrad promítl nový občanský zákoník? Občanský zákoník se promítl především tak, že jakékoli závazné limity náhrad zrušil a určil, že náhrada má být plná a má být poskytnuta podle zásad slušnosti. Nejvyšší soud na situaci reagoval tak, že vypracoval nezávaznou metodiku, kterou ovšem velice intenzivně prosazuje, a která umožňuje dopočítat se výše odškodnění. Mezi námi advokáty, kteří se zabýváme náhradou škody na zdraví, však panuje přesvědčení, že metodika není dobrá, a částky odškodnění, které se podle ní počítají, jsou i nižší než podle původní tolik kritizované vyhlášky o bolestném a ztížení společenského uplatnění. Jsou dnes lidé ochotni si více hájit svoje práva, bojovat za své zdraví? Podle mého názoru ano. Zejména mladší generace si potrpí na informovanost a ví, že má právo si stěžovat nebo dokonce žádat kompenzaci. S jakými případy se v praxi nejčastěji setkáváte? Setkávám se jak s případy neodborného postupu, tak s případy péče bez souhlasu pacienta. Nejsem schopen určit, v rámci jaké zdravotnické odbornosti se nejčetněji setkávám se sporem ohledně neodborného postupu. V každém případě ale v poslední době vnímám nárůst počtu sporů, které se týkají stomatologie. Řeší se tyto spory spíše u soudů nebo mimo soud? Mimosoudní vyrovnání jsou bohužel spíše výjimkou. V mnoha případech by přitom šlo velmi jednoduše dosáhnout dohody, pokud by strany využily služeb mediátora. Je totiž velmi časté, že pacientům nebo pozůstalým mnohdy nejde ani tolik o finanční kompenzaci, jako spíš o jiné cíle, například o to, aby se změnil systém poskytování péče, nebo aby se někdo z nemocnice omluvil. Zdravotnická zařízení by se tak mohla vyhnout několikaletým soudním sporům. Jak z učebnic mediace, tak z mých osobních zkušeností jako mediátora vyplývá, že pokud se strany pro mediaci rozhodnou, kolem 70 % dosáhne nakonec i dohody. A to většinou znamená i levnějšího řešení. Každá mince má však dvě strany – a to platí i v tomto případě. Z jedné strany platí, že zdraví je bez nadsázky to nejcennější, co máme. A lékaři, stejně jako odborníci z jiných oborů, za svou práci musí nést určitou odpovědnost. Z druhé strany ale zvyšující se počet žalob proti lékařům nebo zdravotnickým zařízením může na lékaře vyvíjet nepřiměřený tlak, což by mohlo mít negativní dopad. Kde je podle Vás hranice? Domnívám se, že každý profesionál, by měl cítit zdravou obavu z následků svých jednání. U nás advokátů to není jinak. Nejsem zastáncem kriminalizace zdravotnictví, tj. trestní oznámení na lékaře podávám za pacienta jen zcela výjimečně, ovšem v civilní rovině nespatřuji nic špatného na tom nechat prověřit, zda byl postup poskytovatele na náležité odborné úrovni, a pakliže nebyl, požadovat náhradu škody. Vždyť právě proto jsou poskytovatelé povinně pojištěni pro případ vzniku škody. Jak je to se svobodnou volbou lékaře a zdravotnického zařízení? Pacient si může svobodně zvolit svého poskytovatele. Ani tzv. rajonizace už dávno neplatí. S výjimkou případu, kdy váš zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče, vás však lékař nemusí přijmout. Platí to i pro specializovaná pracoviště, nebo tam musíme mít stále žádanku od praktického lékaře? Žádanku pacient mít nemusí, někdy je ale potřebná k tomu, aby bylo vyšetření na specializovaném pracovišti hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Často diskutovanou otázkou je poskytování informací o zdravotním stavu a léčbě, s níž by měl pacient vyslovit souhlas. Jaké informace bychom měli dostat, aby byl náš souhlas opravdu informovaný? Předpokladem toho, aby pacient mohl udělit lékaři skutečně informovaný souhlas s léčbou je, aby předtím pacient obdržel všechny tyto informace: V prvé řadě informace o příčině a původu nemoci, o aktuálním stavu nemoci a také o předpokládaném vývoji. Dále by měl dostat informace, které se týkají léčby. Tedy informace o účelu, povaze a předpokládaném přínosu léčebných metod. Ale současně také informace o možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb. Pacient se musí dozvědět, zda je další léčba potřeba či nikoliv. Další kapitola se týká alternativ. Pacient dnes musí dostat poučení, jaké jsou jiné alternativy. Například také o alternativě neléčit. Také v případě alternativ je třeba poučit o jejich vhodnosti, předpokládaných důsledcích a rizicích. Zdravotnický personál by měl konečně vysvětlit, co má pacient dělat v běžném životě, tedy jaká jsou doporučení. A to právě s ohledem na zdravotní stav. U některých lidí jistě může být detailní sdělení o rizicích kontraproduktivní. Není někdy vhodnější informace o zdravotním stavu trochu pozměnit? Máte na mysli asi to, čemu se říká milosrdná lež. Ano, to, co jsem uváděl, je jednoduše splnitelné u eticky nekomplikovaných případů. Někdy je ale objektivně opravdu lepší, například s ohledem na potenciální špatný dopad na psychiku pacienta, použít milosrdnou lež. Takové situace jsou značně komplikované a určitě je možné takovou metodu použít jen v naprosto výjimečné situaci po krátkou dobu. I tak je takový postup velmi rizikový. V žádném případě lékař nemůže lhát o zdravotním stavu pacienta, když pacient o poskytnutí informace výslovně žádá. Jak, nebo možná spíše kde, jsou v našem právním systému definována práva pacientů? Práva pacientů a povinnosti poskytovatelů služeb upravuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Jedná se o zákon tzv. kodexového typu, což znamená, že má ambice upravovat co možná nejširší okruh právních problémů, které mohou vznikat při poskytování zdravotních služeb. Vysvětlit komplexně, jak jsou práva upravena, je asi nad možnosti tohoto našeho rozhovoru, jelikož práv pacientů a povinností poskytovatelů je opravdu hodně. Pacient má ale také své povinnosti a poskytovatel, nebo zdravotnický pracovník svá práva. Vše je možné si přečíst ve zmíněném zákoně. Na co všechno má vlastně pacient nárok? Zákon o zdravotních službách ukládá každému poskytovateli zajistit, aby byl pacient seznámen se svými právy a povinnostmi při poskytování zdravotních služeb, a také s vnitřním řádem poskytovatele. Proto mají větší poskytovatelé zdravotních služeb zpracovány informační materiály, a to i na webu, ve kterých informují o právech pacientů. Jedná se především o výňatky ze zmiňovaného zákona o zdravotních službách. Těmi úplně nejdůležitějšími právy jsou: právo na poskytnutí zdravotní služby pouze se svobodným a informovaným souhlasem pacienta a právo na poskytnutí zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. Jakou formu by tyto informace měly mít? Podání informací musí být přizpůsobeno rozumové vyspělosti pacienta. V zásadě je ale jedno, zda jsou informace podány písemně nebo ústně. Pro pacienta je nejlepší získat s dostatečným předstihem písemné informace, a dále mít dostatek času na to, aby mohl lékaři položit doplňující otázky. Kdy musí mít tzv. informovaný souhlas písemnou podobu? Zákon stanoví, že písemnou podobu musí mít vždy souhlas s hospitalizací, a dále takové zákroky, o kterých to poskytovatel stanoví. Mimochodem, každý poskytovatel je povinen mít zpracovaný seznam úkonů, u kterých vyžaduje písemný informovaný souhlas. Podle občanského zákoníku je dále potřeba mít písemný informovaný souhlas k zákrokům, které se týkají odnětí těch částí těla, které se již neobnoví. Pod tím si je možné představit amputace, ale také trhání zubů nebo mandlí. A také některé kosmetické zákroky. Nejde přitom jen o plastickou chirurgii, ale také např. o vyříznutí znamének. Do jaké míry o sobě, resp. o léčbě jako pacient mohu rozhodovat sama? A kdy může lékař rozhodnout sám? Lékař může rozhodovat a hlavně jednat podle práva bez vašeho souhlasu v zásadě pouze v případě tzv. neodkladné péče. Jedná se o péči, která má zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí. A v ostatních případech, jak může pacient léčbu odmítnout? V případě plánované péče je nástrojem k odmítnutí navrhované léčby tzv. revers. Revers zajisté chrání poskytovatele, neboť je důkazem o tom, že poskytovatel chtěl léčit, ale pacient i přes podanou informaci o zdravotním stavu léčbu odmítl. Revers musí být písemný. V praxi ovšem nejednou nastává situace, kdy člověk v daný okamžik není schopen již léčbu sám odmítnout, i když by za normálních okolností třeba chtěl… Na tuto situaci myslí právní nástroj, kterému se říká dříve vyslovené přání. Pacient může v době, kdy jeho psychická a rozumová vyspělost není dotčena, pořídit přání o tom, jak má nebo nemá být léčen v době, kdy již o sobě nebude moci rozhodovat. Takový dokument má zákonem pevně stanovené obsahové a formální náležitosti. Stejně tak ale může pacient určit osoby, tzv. osoby určené pacientem, které mohou vedle nebo místo něj přijímat informace o jeho zdravotním stavu a poskytovat za něj souhlas. Pojďme se teď podívat na jednu oblast, s níž se v praxi setkáváte, konkrétněji. Myslím, že veřejnost Vás může znát třeba ve spojitosti s kauzami kolem porodů. To je již několik let hodně diskutované téma. Jak je to u porodů s tou svobodou rozhodování, informovaným souhlasem, alternativách a podobně? Co vlastně žena může a nemůže? A co mohou a nemohou lékaři, resp. zdravotnická zařízení? Porod vypadá z právního hlediska velmi komplikovaně. Všechno se ale dost zjednoduší, když si uvědomíme, kdo kdy za koho odpovídá. Tím zásadním momentem je narození dítěte. V principu lze říci, že do okamžiku porodu za své tělo, tedy včetně nenarozeného dítěte odpovídá žena. Čili je její věcí, jak se svým tělem nakládá a podobně je to u všech zákroků souvisejících s porodem. Dá se to shrnout tak, že těhotná žena má obdobná práva jako žena, která těhotná není. No a v okamžiku, kdy se dítě narodí, máme nový subjekt práva. Ale tam zase není situace v principu o moc jiná, než je to v případě dětí, které jsou starší. To znamená, že rozhodování ohledně léčby takového dítěte probíhá v obdobném režimu jako třeba u dítěte tříletého. Zejména tedy bude svá práva již od okamžiku narození vykonávat i otec. Nejsou ale lékaři a zdravotnická zařízení – jak se říká - tak trochu mezi dvěma mlýnskými kameny? Mají povinnost léčit a nesou za to plnou zodpovědnost. Jenže je obecně známo, že zdravotnictví se nedostává finančních prostředků a ne všechno léčení tak pojišťovny uhradí. Jak se to promítá do praxe? To ano, nepochybně mezi mlýnskými kameny jsou. Bohužel současný stav velmi často nedovoluje, aby postup zdravotnických zařízení byl v souladu se všemi právními předpisy a ještě to ekonomicky vycházelo. Zdravotnický personál pak hledá řadu cest, které jsou ne vždy standardní. Jak se to projevuje? Z našeho pohledu tak, že přibývá sporů ve zdravotnictví. Na všech frontách. Určitým projevem je třeba nárůst sporů mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Poskytovatelé vykazují něco, co zdravotní pojišťovny odmítají hradit. A je třeba zdůraznit, že i drobní poskytovatelé se dnes bojí soudů výrazně méně než dříve. Takže mají větší ochotu jít do soudních sporů. Co by tedy podle Vás bylo třeba ve zdravotnictví udělat? Pokud to mám říct hodně krátce: Najít takovou politickou reprezentaci, která bude mít dostatečnou odvahu, ale i politickou sílu na to, aby konečně dotáhla komplexní reformu zdravotnictví, v rámci které by jasně a hlavně realisticky řekla, na co mají pacienti dle možností rozpočtu právo v rámci základního balíku zdravotní péče, a na co už bohužel ne. autor: Mgr. Dana Jakešová foto: Lukáš Bíba Pokud by měl pacient, jeho příbuzní či partner pocit, že něco není v pořádku a chtěli se podívat do zdravotní dokumentace, jaká mají v tomto směru práva? Poskytovatel zdravotních služeb musí umožnit nahlédnutí nebo pořízení výpisu, opisu nebo kopie zdravotnické dokumentace pacientovi, osobě určené pacientem, což může být kdokoli, tedy nejen osoba blízká, a po smrti pacienta jeho osobám blízkým, což jsou vámi zmiňovaní příbuzní, ale také druh a družka. A kdyby se domnívali, že postup lékařů nebyl správný, léčba nebyla dostatečná a podobně. Mohou si stěžovat? A komu legislativa právo podat stížnost přiznává? Zákon o zdravotních službách zakládá právo stížnosti pacientovi, jeho zákonnému zástupci nebo opatrovníkovi. Dále je to v případě, že pacient tak nemůže učinit s ohledem na svůj zdravotní stav nebo pokud zemřel, také osobě blízké. Samozřejmě stěžovat si může i osoba zmocněná pacientem, což jsme třeba my advokáti. Pokud v důsledku nesprávné či nedostatečné péče dojde k újmě na zdraví, jaké má člověk možnosti? Dojde-li k újmě na zdraví, nespokojí se již poškozený zpravidla se stížností, s omluvou nebo se sdělením, že poskytovatel přijal nápravná opatření, ale má možnost žádat, aby jeho nemajetková újma na zdraví nebo také na jeho osobnostních právech, byla v plném rozsahu kompenzována. Kdo mu může pomoct situaci posoudit? Posouzení, zda jsou splněny všechny právní předpoklady pro to, aby byl nárok na náhradu škody úspěšně uplatněn a odškodnění získáno, je natolik komplikované, že je naprosto nezbytné, aby se poškozený nebo jeho rodina obrátili na advokáta, ten situaci, pravděpodobně ve spolupráci se znalcem ze zdravotnického oboru, posoudil, a následně za poškozeného nárok eventuálně zavčas uplatnil u poskytovatele a pak případně zažaloval. Co všechno může taková náhrada škody na zdraví pokrýt? Příkladmo uvádím, že náhrada škody by měla krýt bolestné, ztížení společenského uplatnění, nezbytné náklady léčení, včetně cestovného, ušlou mzdu po dobu pracovní neschopnosti i po jejím skončení. Dále lze požadovat náklady spojené s pohřbem, účelně vynaložené náklady spojené s péčí o zdraví poškozeného, s péčí o jeho osobu nebo o jeho domácnost, náklady na tzv. bezplatné práce a náklady na výživu pozůstalým.